Исследование течения дисплазии тазобедренного сустава у детей дошкольного возраста

Частное общеобразовательное учреждение «Медицинская гимназия»

Выборгского района города Санкт-Петербург

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исследование

течения дисплазии тазобедренного сустава

у детей дошкольного возраста

 

 

 

 

 

 

Автор: Анненков Глеб Арсеньевич,

ученик 11 класса

Руководитель: Радыш Василий Григорьевич, врач травматолог-ортопед высшей категории ортопедо-травматологического отделения при СПБ ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», кандидат медицинских наук

Консультанты: Андреева Мария Васильевна, врач педиатр при СПБ ГБУЗ ГП №27 «Детское поликлиническое отделение»,

Накопия Хатуна Мурмановна, врач акушер-гинеколог при СПБ ГБУЗ ГП №27 «Детское поликлиническое отделение»

 

 

 

Санкт-Петербург

2024

Условные обозначения

НКИ – новая коронавирусная инфекция;

ТБС – тазобедренный сустав;

ВВ – вертлужная впадина;

БК – бедренная кость;

ДТБС – дисплазия тазобедренного сустава;

ДКА – диспластический коксартроз;

ТЭТБС – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава;

ВВБ – врожденный вывих головки бедренной кости;

ВПБ – врожденный подвывих головки бедренной кости;

ЛФК – лечебная физическая культура.

Введение

Актуальность работы

Дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС) является распространенной врожденной патологией опорно-двигательной системы, частоту которой можно существенно уменьшить, применяя простые и доступные меры профилактики.

По данным ВОЗ дисплазия тазобедренного сустава распространена во всех странах (2–3%), однако имеются расово-этнические особенности.

Замечена связь заболеваемости с экологическим неблагополучием. Заболеваемость в РФ в среднем составляет 2–3%, а в экологически неблагоприятных регионах – до 12%[1].

Дисплазия тазобедренного сустава – это врождённая патология, которая со временем может привести к нарушениям подвижности сустава, хроническому болевому синдрому и изменению походки.

Впервые термин «дисплазия тазобедренного сустава» был использован Hilgenreiner в 1925 году для обозначения предрасполагающего фактора для вывиха головки бедренной кости[2].

Данная тема представляет для меня интерес, поскольку заболевание ДТБС является одной из часто встречаемых патологий ТБС. У новорожденных и детей в возрасте до 6 лет ДТБС в среднем составляет 20 – 40%, а у взрослых 16% — 23%.

Для примера можно привести данные исследования Круминь К.А.: 81% выявленных детей с дисплазией – девочки, 19% — мальчики (из общего количества 84% со стороны родственников матери)[3].

Тема заболеваний ТБС (дисплазия, ДКА) и методы их лечения (ТЭТБС при ДКА) является наиболее актуальной и обсуждаемой в травматологии и ортопедии[4].

Цель исследования – изучить:

— возможные причины возникновения дисплазии ТБС у детей дошкольного возраста (от 0 до 6 лет);

— методы лечения и профилактики последствий одного из врожденных заболеваний опорно-двигательной системы, на примере работы одной из женских консультаций и детской поликлиники Санкт-Петербурга показать возможность влиять на частоту развития ДТБС у новорожденных детей.

Задачи исследования:

1) Изучить литературу по данной теме.

2) Изучить нормальное и патологическое строение тазобедренного сустава.

3) Ознакомиться с таким заболеванием, как дисплазия тазобедренного сустава и с наиболее распространенными методами диагностики, лечения и профилактики последствий данной патологии у детей дошкольного возраста.

4) Провести анализ встречаемости ДТБС у новорожденных на примере работы одного из роддомов г. Санкт-Петербурга.

5) Изучить факторы риска развития ДТБС у новорожденных на примере одного из роддомов Санкт-Петербурга.

Гипотеза

Дисплазия тазобедренного сустава может развиться из-за генетической предрасположенности или заражения беременной вирусными заболеваниями, в том числе новой коронавирусной инфекцией (НКИ-?), во время перинатального периода беременности.

Объект исследования

Дети дошкольного возраста (от 0 до 6 лет)

Предмет исследования

Дисплазия тазобедренного сустава

Методы исследования

Теоретические:	Эмпирические:
• изучение нормативной и научно-популярной литературы;	• исследование результатов;
• описание;	• сравнение результатов
• анализ и обобщение

Практическая значимость

Совместно с травматологом, акушер-гинекологом районной женской консультации и педиатром детской поликлиники составить пособие, описывающее профилактику последствий при дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных детей.

Глава 1. Обзор используемой литературы

Нормальная анатомия тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав – самый крупный в организме человека, образованный вертлужной впадиной тазовой кости, шаровидной головкой бедренной кости и выполняет сложную функцию опоры и движения.

Данный сустав относится к шарообразным суставам, что объясняется его анатомическим строением (головка бедренной кости, словно шар, вращается в вогнутой вертлужной впадине) (Приложение 1).

Суставные поверхности. В формировании ТБС принимает участие вертлужная впадина (ВВ), которая образуется в результате возрастного физиологического развития скелета[5]. Она расположена на наружной поверхности, почти в центре, тазовой кости и представляет собой сферической формы углубление.

В центре ВВ находится ямка, ограниченная по периферии полулунной поверхностью[6]. Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом, кроме места прикрепления круглой связки головки бедренной кости[7]. (Приложение 2)

Бедренная кость (БК) – самая большая и массивная из всех трубчатых костей, и является длинным рычагом движения. Тело кости имеет форму цилиндра и несколько выгнутая спереди. Проксимальный (верхний) конец бедренной кости несет круглую суставную головку, несколько книзу от середины на головке находится небольшая шероховатая ямка – место прикрепления связки головки бедренной кости.

Головка кости соединена с телом кости посредством шейки, которая стоит к оси диафизарной части бедренной кости под тупым углом (114–153°). У места перехода шейки в тело кости выделяются два костных бугра (апофизы), называемые вертелами (большой и малый)[8]. (Приложение 3 (см. приложение 1))

Хрящевая (суставная) губа окаймляет вертлужную впадину по окружности, увеличивая площадь соприкосновения головки бедренной кости и вертлужной впадины. При ДТБС она уменьшена в размерах. Суставная капсула располагается на окружности вертлужной впадины. Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению вертельной линии, а сзади проходит по шейке бедренной кости параллельно межвертельному гребню. Благодаря такому расположению капсулы на бедренной кости большая часть шейки находится в полости вертлужной впадины[9]. (Приложение 4)

Связки сустава. ТБС поддерживают четыре наружные и две внутренние связки.

Наружные:

1) подвздошно-бедренная связка, которая идет от подвздошной кости до межвертельной линии и укрепляет суставную капсулу и состоит из двух частей: поперечной и нисходящей.

2) лобково-бедренная связка крепится к лобковой кости, медиальной части капсулы и малому вертелу. Часть ее волокон переходит в круговую зону сустава.

3) седалищно-бедренная связка, которая соединяет тело седалищной кости и капсулу сустава, а также укрепляет задний отдел суставной капсулы.

4) связка круговой зоны, располагается в глубоких слоях капсулы, и, обвивая кость, укрепляет три предыдущие связки.  

Внутренние:

1) поперечная связка вертлужной впадины, необходима для дополнения впадины. Она как бы перекидывается над вырезкой вертлужной впадины.

2) связка головки бедренной кости, начинается от вертлужной вырезки и заканчивается в ямке головки кости, в ней расположены питающие кость кровеносные сосуды. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая образуется на ней путем поднятия ее со дна вертлужной впадины[10]. (Приложение 5)

Мышцы сустава. Тазобедренный сустав окружен мощным слоем мышц, которые обеспечивают движения в нём: сгибание-разгибание, приведение-отведение, вращение, а также их сложные комбинации. Многочисленные мышцы, окружающие ТБС и влияющие на его функцию, расположены в несколько слоёв, берут своё начало на поясничных позвонках, крестце, тазовых и бедренной костях. (Приложение 6)

Кровоснабжение и иннервация сустава. В кровоснабжении ТБС принимают участие шесть артерий среднего калибра, но в разной степени. В основном питание проксимального конца БК осуществляется за счет ветвей медиальной огибающей бедро артерии. В то же время значимость артерии круглой связки головки БК невелика и с возрастом уменьшается, устремляясь к нулю.

ТБС имеет богатую иннервацию, осуществляемую за счет нервов надкостницы, околосуставных сосудисто-нервных образований и веточек крупных нервных стволов.  (Приложение 7)

Функции сустава

ТБС, окруженный большим количеством мышц и связок, является достаточно прочным и выполняет функцию опоры и движения. Именно от правильной подвижности и зависит нормальная двигательная функция человека.

ТБС обладает тремя «степенями свободы», поскольку допускает движения бедра в 3 различных плоскостях:

▪ сгибание-разгибание,

▪ приведение-отведение,

▪ вращение.

Амплитуда движений в ТБС определяется формой самого сустава и зависит от состояния окружающих его мягких тканей. Максимальная амплитуда сгибательно-разгибательных движений в суставе составляет 140°., приведения-отведения – 75°, ротации (вращении) – 90°. При ходьбе амплитуда движений в ТБС значительно меньше потенциально возможной.

Функция опоры заключается в том, что данный сустав способен выдерживать значительные нагрузки. Во время ходьбы со скоростью 1 м/с нагрузка на ТБС составляет 6 кН, что на порядок больше веса человека[11]. (Приложение 8)

Глава 2. Дисплазия тазобедренного сустава у детей дошкольного возраста

 Дисплазия тазобедренного сустава – это врожденное нарушение процесса образования сустава, которое может стать причиной анатомических изменений и дисфункции сустава, сопровождающихся хроническим болевым синдромом.

К видам патологий, вызванными дисплазией можно отнести следующие изменения:  

1)      недоразвитие сустава (Приложение 9);

2)      повышенная подвижность в комбинации с недостаточностью соединительной ткани (врожденный вывих головки бедренной кости — ВВБ или врожденный подвывих головки бедренной кости – ВПБ), (Приложение 10);

3)      диспластический коксартроз — ДКА (Приложение 11).

К причинам возникновения патологий можно отнести:

— генетическую предрасположенность. Ряд исследователей, на основе анализов родословных концепций, считают, что ДТБС относится к полигенному или к аутосомно-доминантному типу наследования[12], другие относят патологию к доминантному типу или к рецессивному типу[13];

— расово-этнические особенности (в зависимости от места рождения (страны и места проживания матери))[14];

— гинекологические заболевания (25 из 41 случаев по данным исследования Тупикова В.А.);

— вирусные заболевания во время беременности, в том числе и НКИ (?);

— стрессовые факторы, воздействующие на мать и плод до и во время беременности;

— сопутствующие врожденные патологии (Тупиков В.А. делает акцент на совокупность дисплазии с другими врожденными патологиями: сколиозами, грыжами, асимметрией лица и черепа и т.п. В 6-30% случаях ев и наследуются через поколения);

— женский род плода (по статистике Круминь К.А.: 81% из 100% выявленных детей с дисплазией – девочки);

— тазовое предлежание плода (наиболее неправильное положение плода, в особенности нижних конечностей в сочетании с механическим сдавливанием)[15] и многоплодная беременность.

Течение ДТБС можно поделить на 3 основные стадии (Приложение 12):

1 стадия – ПРЕДВЫВИХ. Смещения бедренной кости не наблюдается, вертлужная впадина увеличенного диаметра, из-за этого головка сустава может выходить и вправляться во впадину, деформируя ее.

2 стадия – ПОДВЫВИХ. Постоянное смещение головки бедренной кости к латеральной (наружной) части тазовой кости.

3 стадия – ВЫВИХ. Головка бедренной кости полностью выходит из вертлужной впадины (латерально и наверх). Ребенок постоянно хромает из-за «укорачивания» одной из нижних конечностей.

Врожденный вывих бедра отмечается у 5 из 1000 новорожденных детей[16], причем чаще поражается левый ТБС (60%), реже — правый (20%), а оба – в 20% случаев.

Симптомы ДТБС:

▪ асимметрия (разница по высоте и глубине подколенных, паховых и ягодичных кожных складок). Но при двусторонней дисплазии складки симметричны. Так же не является основным симптомом у детей до 2 месяцев, так как имеется в норме даже у здоровых младенцев. (Приложение 13);

▪ видимое «укорачивание» конечности (Приложение 14);

▪ уменьшение отведения конечности (У здоровых новорожденных ножки отводятся до положения 80-90° и свободно укладываются на горизонтальную поверхность стола. При ограничении отведения до 50-60° есть основания заподозрить врожденную патологию. У здорового ребенка 7-8 месяцев каждая ножка отводится на 60-70°, у малыша с врожденным вывихом – на 40-50°). (Приложение 15);

▪ симптом Маркса-Ортолани или симптом щелчка (главный симптом), который определяется в положении на спине и заключается в одномоментном отведении бедер. При вывихе головка бедра в момент отведения соскальзывает в вертлужную впадину, что сопровождается характерным щелчком – момент, когда головка бедренной кости из положения вывиха вправляется в вертлужную впадину.

В настоящее время из инструментальных методов диагностики заболевания используется «универсальная ультрасонография» («universal ultrasound examination») или ультразвуковое исследование – УЗИ ТБС.

Младенец лежит на спине или на боку. Бедро оценивают в нейтральном (15-20° сгибания ТБС) и согнутом (90°) положениях.

Датчик прибора располагают в проекции большого вертела параллельно поясничному отделу позвоночника.

На первом этапе тазобедренный сустав сканируют в продольной плоскости. Проводят основные линии, измеряют костное покрытие головки, расстояние от лобковой кости до головки бедра. (Приложение 16а)

На втором этапе оценивают стабильность тазобедренного сустава при пробе Маркса-Ортолани. В нестабильном суставе костное покрытие головки уменьшается, а расстояние от лобковой кости до головки и угла увеличиваются. (Приложение 16б)

На третьем этапе тазобедренный сустав сканируют в поперечной плоскости. В случаях нестабильности, подвывиха или вывиха определяют кпереди или кзади смещается головка при пробе Маркса-Ортолани. (Приложение 16в)

Результаты исследования оцениваются по шкале Графу (данная шкала помогает определить стадию ДТБС по ряду показательных данных исследования)[17]. (Приложение 16г)

Допускается рентгенография для уточнения некоторых параметров в состоянии ТБС (однако используется чаще в подростковом возрасте и у взрослых)

Глава 3. Лечение и профилактика заболевания

Успех лечения ДТБС зависит от своевременности диагностики и сроков начала проведения лечебных мероприятий. При раннем начале прогноз благоприятный. В отсутствие лечения или при недостаточной эффективности терапии исход зависит от степени дисплазии тазобедренного сустава. Существует высокая вероятность раннего развития тяжелого деформирующего артроза.

Лечение ДТБС должно начинаться на ранних стадиях, в «золотой период» (от рождения до 4 лет) и зависит от вида дисплазии, степени, тяжести, сопутствующих заболеваний и осложнений, возраста ребенка[18].

Консервативное лечение:

1. Использование стремян Павлика.

Стремена представляют грудной бандаж из мягкой ткани со специальными ремнями, поддерживающими ноги ребенка в определенном положении (согнутыми в коленях и отведенными в разные стороны (в положении максимального сгибания и отведения)). Применяется для лечения детей от рождения до 1 года. Фиксация позволяет сформироваться суставу и связочному аппарату, при этом ребёнок может двигаться без опасного выпрямления и сведения ног вместе. Терапия длится на протяжении 3-6 месяцев и успешна в 95 % случаев. (Приложение 17)

2. Использование штанов Бекера, распорки Виленского, гипсовых шин или ФГП (фиксационные гипсовые повязки (для детей старше 6 месяцев)), подушки Фрейка с ребрами жесткости. (лечебное действие аналогично стременам Павлика). (Приложение 18)

3. Физическое вправление вывиха закрытым способом с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой или методика лечения по Г. М. Тер-Егиазарову-Шептуну проводится в тяжелых случаях у детей от 2 до 5-6 лет. в 2 этапа:

— на первом этапе производят разведение конечностей;

— на втором этапе выполняют ротацию бедренной кости с целью выведения головки из-за заднего края вертлужной впадины и ее вправления[19].

4. В отдельных случаях при высоких вывихах у пациентов в возрасте 1,5-8 лет используется скелетное вытяжение (методика, используемая в особенно тяжелых случаях, с наложениями аппаратов внешней фиксации).

5. Физиотерапия

6. Лечебный массаж и гимнастика

Большую роль в восстановлении объема движений и стабилизации тазобедренного сустава играют специальные упражнения для укрепления мышц. При этом для каждого этапа (разведение ножек, удержание суставов в правильном положении) составляется отдельный комплекс упражнений. Кроме того, в ходе лечения ребенку назначают массаж.

Целью этих методов является:

▪ укрепление мышц;

▪ улучшение кровообращения ТБС;

▪ сохранение подвижности сустава без ограничения физической активности ребенка;

▪ профилактика осложнений и инвалидизации.

Оперативное лечение: при неэффективности консервативной терапии выполняются корригирующие (направленные на исправление патологических изменений ТБС) операции:

1. Открытое вправление вывиха, хирургические вмешательства на вертлужной впадине и верхней части бедренной кости. (Приложение 19)

2. Использование метода Г.А. Елизарова для коррекции ДТБС – остеотомия подвздошной кости с последующем вправлением головки бедренной кости в область вертлужной впадины. (Приложение 20)

Прогноз и профилактика

По статистике до 25 % новорожденных имеют ту или иную форму дисплазии тазобедренного сустава, иными словами — рождаются с подвывихами. При несвоевременном выявлении и отсутствии должного лечения дисплазия тазобедренного сустава может стать причиной нарушения функции нижней конечности и даже выхода на инвалидность. Поэтому данную патологию необходимо выявлять и устранять в раннем периоде жизни малыша.

При своевременном обнаружении и правильном лечении прогноз условно благоприятный. Профилактика последствий ДТБС включает осмотры всех детей раннего возраста и своевременное лечение выявленной патологии. Первый осмотр малыша ортопедом проводится в роддоме. Своевременным считается выявление признаков ДТБС в первые 3 месяца жизни ребенка.

Профилактика прогрессирования ДТБС:

• лечебная гимнастика и ЛФК;

• массаж;

• широкое пеленание

   Плотное и/или жесткое пеленание всех детей первых месяцев жизни с вытянутыми вдоль туловища ножками категорически исключено. (Приложение 21);

Глава 4. Материалы и методы исследования

Для изучения течения дисплазии тазобедренного сустава у детей дошкольного возраста были использованы теоретические, эмпирические и прикладные методы исследования, а именно:

1.  Поиск нормативной, научно-популярной литературы, интернет-ресурсов.

2. Анализ современных научных исследований и разработок по проблеме дисплазии тазобедренного сустава у детей дошкольного возраста и взрослых.

3. Обработка (совместно с гинекологом) амбулаторных карт беременных одной из женских консультаций Санкт-Петербурга.

4.  Исследование, описание и сравнение полученных результатов.

Материалом для исследования, которое проводилось совместно с гинекологом женской консультации и педиатром поликлиники, послужили амбулаторные карты беременных женщин на 3 триместре и детей первого года жизни.

Проведен анализ следующей информации:

▪ Наличие у предков родителей ДТБС и других наследственных заболеваний;

▪ Тазовое предлежание плода;

▪ Многоплодие;

▪ Женский род плода;

▪ Перенесенные во время беременности вирусные заболевания (НКИ-?);

▪ Гинекологические заболевания;

▪ Стрессовые ситуации во время беременности.

По амбулаторным картам детей первого года жизни изучали:

• Антропометрические данные при рождении (вес плода >4,2 кг);

• Наличие клинических признаков ДТБС:

— асимметрия складок;

— укорочение бедра;

— симптом Маркса-Ортолани;